پوشش رایگان بیمه سلامت برای دهک‌های اول تا پنجم و اقشار آسیب‌پذیر
علی جمشیدیان، مدیرکل بیمه سلامت استان اصفهان، در نشست خبری به مناسبت هفته بیمه سلامت اعلام کرد که سیاست حمایت از دهک‌های درآمدی کم‌برخوردار با قدرت ادامه دارد. بر این اساس، خانوارهای واقع در دهک‌های اول تا پنجم درآمدی، عشایر و روستاییان فاقد پوشش بیمه‌ای، و همچنین مددجویان تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) و مستمری‌بگیران سازمان بهزیستی به‌صورت کاملاً رایگان از خدمات بیمه سلامت بهره‌مند می‌شوند. در سطح ملی نیز جمعیتی بالغ بر ۳۰ میلیون نفر از این حمایت‌ها برخوردار هستند.
وی افزود بر اساس قوانین جاری، چنانچه افراد فاقد پوشش بیمه‌ای برای درمان و بستری اورژانسی به مراکز درمانی مراجعه کنند، در همان لحظه تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند تا بخش عمده‌ای از هزینه‌های درمانی آنان پوشش داده شود. شایان ذکر است که در مراکز درمانی دولتی، حدود ۹۰ درصد از هزینه‌های سنگین بستری توسط بیمه پایه تقبل می‌شود.
جزئیات اجرای بیمه تکمیلی رایگان برای زوج‌های نابارور در اصفهان
یکی از مهم‌ترین دستاوردهای اعلام‌شده در این نشست، نهایی شدن تفاهم‌نامه مشترک برای ارائه بیمه تکمیلی رایگان به زوج‌های نابارور است. این طرح حمایتی با همکاری سازمان بیمه سلامت، مؤسسه درمان بسیج، استانداری و مجمع نمایندگان استان اصفهان برای یک دوره سه ساله طراحی و اجرایی شده است.
هدف اصلی این برنامه، جبران هزینه‌های سنگین درمان ناباروری است که به‌طور معمول در تعهدات بیمه‌های پایه قرار ندارند. برآوردهای کارشناسی نشان می‌دهد که سالانه حدود ۴۰ میلیارد تومان اعتبار برای اجرای این طرح مورد نیاز است که تأمین آن به صورت ۵۰ درصد توسط مؤسسه درمان بسیج و ۵۰ درصد دیگر از سوی استانداری و مجمع نمایندگان استان اصفهان تقبل شده است. این پوشش بدون توجه به نوع بیمه پایه زوجین، به تمام خانواده‌های واجد شرایط تعلق می‌گیرد.
جدول خلاصه طرح‌های حمایتی و خدمات ویژه بیمه سلامت اصفهان
| عنوان طرح حمایتی | گروه هدف مشمول | نحوه تأمین اعتبار و جزئیات |
|---|---|---|
| بیمه سلامت پایه رایگان | دهک‌های ۱ تا ۵، روستاییان، عشایر و مددجویان | پوشش بیش از ۳۰ میلیون نفر در کشور / پرداخت ۹۰٪ هزینه‌های بستری دولتی |
| بیمه تکمیلی زوج‌های نابارور | زوج‌های نابارور استان اصفهان (صرف‌نظر از بیمه پایه) | بودجه سالانه ۴۰ میلیارد تومان (۵۰٪ درمان بسیج، ۵۰٪ استانداری) |
| صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج | مبتلایان به بیش از ۱۳۰ گروه بیماری خاص | مستقل از نوع بیمه پایه (سلامت، تامین اجتماعی، نیروهای مسلح) |
| غربالگری بیماری‌های مزمن و سرطان | ۱۶ هزار نفر از مددجویان کمیته امداد اصفهان | تأمین ۵۰ میلیارد تومان اعتبار تشخیصی توسط مؤسسه خیریه سعادتی |
| پزشک خانواده شهری | ساکنان شهرستان‌های فلاورجان و آران و بیدگل | اجرای آزمایشی با هدف هدایت نظام ارجاع و کاهش مراجعات غیرضروری |
پوشش بیش از ۱۳۰ بیماری خاص و اجرای طرح غربالگری سرطان در اصفهان
مدیرکل بیمه سلامت استان اصفهان با اشاره به فعالیت مؤثر صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج از سال ۱۴۰۱ تاکنون، خاطرنشان کرد که بیش از ۱۳۰ گروه بیماری خاص تحت پوشش حمایتی این صندوق قرار گرفته‌اند. نکته حائز اهمیت این است که خدمات این صندوق به نوع بیمه پایه بیمار وابسته نبوده و تمامی بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی، نیروهای مسلح و بیمه سلامت می‌توانند از مزایای آن استفاده کنند.
علاوه بر این، در راستای پیشگیری و تشخیص زودهنگام بیماری‌ها، طرح غربالگری دیابت، چربی خون و سه سرطان رایج (روده بزرگ، پستان و دهانه رحم) برای اقشار کم‌برخوردار آغاز شده است. در فاز نخست این طرح، حدود ۱۶ هزار نفر از مددجویان کمیته امداد شهرستان اصفهان تحت پوشش قرار گرفته‌اند و هزینه‌های تشخیصی آن با اختصاص ۵۰ میلیارد تومان اعتبار از سوی مؤسسه خیریه سعادتی تأمین شده است.
وضعیت اجرای پزشک خانواده شهری و خدمات دندانپزشکی
جمشیدیان در خصوص توسعه نظام ارجاع و پزشک خانواده شهری بیان کرد که این طرح به صورت آزمایشی در دو شهرستان فلاورجان و آران و بیدگل دنبال می‌شود. هدف از اجرای این برنامه، پایش مداوم سلامت خانوارها، ثبت سوابق بالینی و هدایت صحیح بیماران به مراکز درمانی تخصصی است که به کاهش هزینه‌های درمان و اثربخشی بیشتر خدمات منجر خواهد شد.
در حوزه دندانپزشکی نیز خدمات محدودی مانند ترمیم‌های پایه در تعهدات بیمه سلامت قرار دارد و پیشنهادهایی برای افزایش پوشش خدماتی نظیر عصب‌کشی ارائه شده است؛ با این حال، محدودیت منابع مالی همچنان به عنوان بزرگ‌ترین مانع در مسیر توسعه کامل خدمات دندانپزشکی مطرح است. در زمینه دارویی نیز سازمان بیمه سلامت تابع فهرست مصوب سازمان غذا و دارو است، اما برای بیماران نیازمند داروهای جدید، با ارائه مستندات علمی پزشکان تلاش می‌شود حمایت‌های لازم صورت گیرد.
بدهی ۶ هزار میلیارد تومانی بیمه سلامت به مراکز درمانی
مدیرکل بیمه سلامت استان اصفهان در بخش پایانی نشست به چالش‌های مالی این سازمان اشاره کرد و گفت در حال حاضر سازمان بیمه سلامت رقمی حدود ۶ هزار میلیارد تومان به مراکز درمانی دولتی و خصوصی استان بدهکار است. با وجود این فشار مالی سنگین، روند تسویه مطالبات مراکز درمانی به صورت مستمر و پیوسته در حال انجام است تا خللی در ارائه خدمات به بیمه‌شدگان ایجاد نشود.
جمع‌بندی نهایی
گسترش پوشش‌های بیمه سلامت رایگان برای دهک‌های پایین درآمدی، اجرای طرح‌های بیمه تکمیلی برای زوج‌های نابارور و آغاز غربالگری بیماری‌های مزمن و سرطان، گام‌های بلندی در جهت عدالت در سلامت و کاهش هزینه‌های کمرشکن درمان خانوارهای کم‌برخوردار است. استمرار این خدمات در گرو تأمین اعتبار مستمر و همکاری نهادهای حمایتی و دولتی خواهد بود.
سوالات متداول درباره بیمه تکمیلی رایگان و خدمات بیمه سلامت
۱. چه کسانی مشمول دریافت بیمه سلامت رایگان هستند؟
خانوارهای واقع در دهک‌های درآمدی اول تا پنجم، روستاییان و عشایر فاقد بیمه، و مددجویان کمیته امداد و بهزیستی از بیمه سلامت رایگان بهره‌مند می‌شوند.
۲. شرایط برخورداری از بیمه تکمیلی رایگان زوج‌های نابارور چیست؟
این طرح برای تمامی زوج‌های نابارور استان اصفهان بدون توجه به نوع بیمه پایه آن‌ها اجرا می‌شود و هزینه‌های درمان ناباروری را پوشش می‌دهد.
۳. اعتبار مالی لازم برای بیمه تکمیلی زوج‌های نابارور چگونه تأمین می‌شود؟
سالانه حدود ۴۰ میلیارد تومان اعتبار نیاز است که ۵۰ درصد آن توسط مؤسسه درمان بسیج و ۵۰ درصد دیگر توسط استانداری و مجمع نمایندگان اصفهان تأمین می‌گردد.
۴. چه تعداد بیماری خاص و صعب‌العلاج تحت پوشش صندوق حمایتی قرار دارند؟
تاکنون بیش از ۱۳۰ گروه بیماری خاص و صعب‌العلاج تحت پوشش این صندوق قرار گرفته‌اند و خدمات آن مستقل از نوع بیمه پایه بیمار است.
۵. طرح غربالگری جدید شامل چه بیماری‌هایی است؟
این طرح شامل غربالگری دیابت، چربی خون و سه نوع سرطان (روده بزرگ، پستان و دهانه رحم) برای اقشار کم‌برخوردار و مددجویان است.
۶. در فاز نخست غربالگری سرطان در اصفهان چه تعداد نفر مشمول شده‌اند؟
در مرحله نخست، حدود ۱۶ هزار نفر از مددجویان کمیته امداد در شهرستان اصفهان تحت پوشش این برنامه تشخیصی قرار گرفته‌اند.
۷. هزینه‌های طرح غربالگری و تشخیص بیماری‌ها توسط چه نهادی تأمین شده است؟
مؤسسه خیریه سعادتی با اختصاص ۵۰ میلیارد تومان اعتبار، هزینه‌های تشخیصی این برنامه را تقبل کرده است.
۸. طرح آزمایشی پزشک خانواده شهری در چه شهرستان‌هایی اجرا می‌شود؟
اجرای آزمایشی پزشک خانواده و نظام ارجاع شهری در حال حاضر در شهرستان‌های فلاورجان و آران و بیدگل دنبال می‌شود.
۹. سهم بیمه پایه در پرداخت هزینه‌های بستری مراکز دولتی چقدر است؟
در مراکز درمانی دولتی، حدود ۹۰ درصد از هزینه‌های بستری بیماران توسط بیمه پایه پوشش داده می‌شود.
۱۰. میزان بدهی سازمان بیمه سلامت به مراکز درمانی چقدر است؟
سازمان بیمه سلامت حدود ۶ هزار میلیارد تومان به مراکز درمانی دولتی و خصوصی استان اصفهان بدهکاری دارد که پرداخت مطالبات در جریان است.
