پوشش بیمه سلامت روی تخت؛ قانونی اما غیر اقتصادی
یکی از چالش های همیشگی نظام سلامت، مواجهه با افراد فاقد بیمه درمانی در زمان بروز حوادث یا بیماری های ناگهانی بوده است. دکتر ظفرقندی، وزیر بهداشت، در پاسخ به سوالی مبنی بر چرایی عدم اجباری شدن بیمه سلامت مانند بیمه خودرو، تاکید کرد که وزارت بهداشت مجری قوانین مصوب مجلس است.
وی در این باره گفت: “اقداماتی که در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه سلامت ایران انجام می شود، بر اساس قوانین مصوب مجلس شورای اسلامی است.”
وزیر بهداشت تایید کرد: “افرادی که قبلا خود را بیمه درمانی نکرده اند، در حال حاضر توسط سازمان بیمه سلامت ایران، روی تخت بیمارستان و هنگام بیماری یا بروز عارضه، بیمه می شوند.”
دکتر ظفرقندی با اشاره به بار مالی این طرح افزود: “هرچند این فرآیند (پوشش بیمه سلامت روی تخت بیمارستان) اقتصادی نیست اما قانون این موضوع را تکلیف کرده که اگر فردی تحت پوشش بیمه نیست و بیمار شد، باید روی تخت بیمارستان بیمه شود.” این سیاست حمایتی که از زمان ستاد ملی مقابله با کرونا تصویب و تاکنون تداوم یافته است، فشار زیادی را به منابع سازمان بیمه سلامت وارد می کند.
چالش اصلی؛ چرا بیمه درمانی اجباری نیست؟
کارشناسان معتقدند ریشه اصلی وجود میلیون ها افراد فاقد بیمه درمانی، عدم وجود یک سازوکار اجباری موثر برای پرداخت حق بیمه در زمان سلامتی است. این موضوع به خصوص در مورد دهک های درآمدی ۶ تا ۱۰ که توانایی پرداخت دارند، صدق می کند.
بر خلاف مواردی مانند بیمه شخص ثالث خودرو که اجباری است و عدم تمدید آن جرایم سنگینی دارد، در مورد بیمه درمانی چنین الزامی وجود ندارد. مسئولان اذعان دارند که وقتی فرآیند و روشی برای الزام افراد برای پرداخت حق بیمه وجود ندارد، بسیاری از مردم (به ویژه در دهک های بالاتر) تا زمانی که دچار بیماری جدی نشوند، ضرورتی برای پرداخت حق بیمه درمانی احساس نمی کنند. این امر باعث می شود که سازمان های بیمه گر به جای دریافت حق بیمه از بخش بزرگی از جامعه سالم، تنها در زمان بیماری با هزینه های سنگین درمان افراد فاقد بیمه درمانی مواجه شوند.
آمار بیمه شدگان رایگان؛ پنج دهک اول جامعه
در حال حاضر، بخش عظیمی از جمعیت کشور تحت پوشش رایگان بیمه سلامت هستند. وزیر بهداشت در تاریخ ۸ آبان ۱۴۰۴ در مشهد مقدس اعلام کرده بود که پنج دهک نخست جامعه از درمان رایگان برخوردار هستند.
وی گفته بود: “از جمعیت حدود ۴۵ میلیون نفری تحت پوشش بیمه سلامت، نزدیک به ۳۰ میلیون نفر بدون پرداخت حق بیمه و به صورت رایگان از خدمات درمانی و بیمه ای بهره مند می شوند.” این سیاست در چارچوب حمایت از اقشار کم درآمد اجرا می شود.
عدالت در پرداخت حق بیمه؛ یک چالش جدی
اگرچه پوشش رایگان ۵ دهک اول یک اقدام حمایتی ضروری است، اما آمارهای سازمان بیمه سلامت نشان دهنده وجود بی عدالتی و فرار بیمه ای در دهک های بالاتر است. بر اساس بررسی ها، حدود ۳۳ درصد از جمعیت روستایی که تحت پوشش بیمه سلامت هستند، در واقع در دهک های ۶ تا ۱۰ درآمدی قرار دارند، اما آن ها نیز به صورت رایگان از خدمات بهره مند می شوند. این موضوع نشان می دهد که نظام شناسایی دهک های درآمدی و اخذ حق بیمه از افراد توانمند، نیازمند بازنگری جدی است.
۸ تا ۹ میلیون نفر؛ آمار متغیر افراد فاقد بیمه درمانی
به گفته مسئولان، آمار دقیقی از افراد فاقد بیمه درمانی در دست نیست و این عدد همواره بین ۸ تا ۹ میلیون نفر در نوسان است. دلیل اصلی این نوسان، ناپایداری وضعیت شغلی در برخی بخش ها است.
بسیاری از این افراد، کارگران فصلی یا پروژه ای هستند که گاهی تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار می گیرند و پس از پایان کار، پوشش بیمه ای خود را از دست می دهند و به جمع افراد فاقد بیمه درمانی می پیوندند. این جمعیت شناور، مدیریت منابع بیمه ای را دشوارتر می کند.
تغییر ریل گذاری؛ از درمان محوری به پیشگیری محوری
وزیر بهداشت در مراسم نکوداشت قانون بیمه همگانی سلامت، بر لزوم تغییر سیاست های کلان وزارت بهداشت تاکید کرد. دکتر ظفرقندی گفت: “برنامه وزارت بهداشت آن است که با بازنگری در تدابیر سلامت، محور سیاست ها را از درمان محوری به پیشگیری محوری تغییر دهد.”
این تغییر استراتژی، اگرچه ایده آل و ضروری است، اما در تضاد کامل با رویه فعلی “بیمه کردن روی تخت بیمارستان” قرار دارد. سیاست فعلی، مصداق کامل “درمان محوری” است که تمام منابع را صرف درمان بیماری افراد فاقد بیمه درمانی می کند. برای رسیدن به “پیشگیری محوری”، نظام سلامت نیازمند منابع مالی پایدار است؛ منابعی که تنها از طریق اجباری شدن واقعی بیمه و پرداخت حق بیمه توسط تمام دهک های توانمند جامعه (در زمان سلامتی) قابل دستیابی است. تا زمانی که چالش افراد فاقد بیمه درمانی حل نشود، رسیدن به هدف پیشگیری محوری دشوار خواهد بود.
سوالات متداول
اگر بیمه درمانی نداشته باشم و بیمار شوم چه اتفاقی می افتد؟
بر اساس اعلام وزیر بهداشت، افراد فاقد بیمه درمانی در صورت بروز بیماری یا عارضه، در همان بیمارستان توسط سازمان بیمه سلامت ایران بیمه می شوند و تحت پوشش قرار می گیرند.
چند نفر در ایران فاقد بیمه درمانی هستند؟
آمار دقیقی وجود ندارد و متغیر است، اما مسئولان این تعداد را بین ۸ تا ۹ میلیون نفر تخمین می زنند که اغلب به دلیل ناپایداری شغلی فاقد پوشش بیمه ای ثابت هستند.
چه کسانی از بیمه سلامت رایگان برخوردارند؟
بر اساس اعلام وزارت بهداشت، پنج دهک اول درآمدی جامعه (حدود ۳۰ میلیون نفر از ۴۵ میلیون بیمه شده بیمه سلامت) به صورت کاملا رایگان و بدون پرداخت حق بیمه، تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند.
چرا بیمه سلامت مانند بیمه خودرو اجباری نیست؟
این یکی از خلاهای قانونی موجود است. اگرچه پوشش بیمه همگانی تکلیف قانونی است، اما سازوکار اجرایی قدرتمندی برای الزام افراد (به ویژه دهک های ۶ تا ۱۰) به پرداخت حق بیمه در زمان سلامتی وجود ندارد و افراد معمولا تا زمانی که بیمار نشوند، اقدام به پرداخت حق بیمه نمی کنند.
نتیجه گیری
تصمیم نظام سلامت ایران برای پوشش درمانی افراد فاقد بیمه درمانی در زمان بیماری، یک اقدام انسانی و قانونی است که اجازه نمی دهد هیچ بیماری به دلیل نداشتن بیمه از خدمات درمانی محروم بماند. با این حال، این سیاست به دلیل عدم وجود قوانین اجباری موثر برای پرداخت حق بیمه در زمان سلامتی، به یک چالش اقتصادی بزرگ تبدیل شده است. کارشناسان معتقدند راه حل پایدار، نه بیمه کردن روی تخت بیمارستان، بلکه بازنگری اساسی در قوانین و اجباری کردن واقعی پوشش بیمه پایه برای تمام افراد جامعه، مشابه بیمه شخص ثالث خودرو، است. برای پیگیری اخبار حوزه سلامت می توانید به پرداد خبر مراجعه کنید.
